{"text_format":"3","workbook":"xls","n_sheets":1,"sheets":["Arkusz1"],"not_rendered":{"images":6,"external_links":1,"defined_names":1},"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"Arkusz1","index":0,"n_rows":182,"n_cols":31,"rows_kept":182,"merged":[[4,0,4,31],[6,0,7,31],[8,1,8,14],[8,17,8,30],[9,1,9,14],[9,17,9,27],[11,1,11,14],[11,17,11,27],[12,1,12,14],[12,17,12,30],[13,1,14,14],[13,17,14,30],[15,1,16,14],[15,17,16,30],[18,1,18,14],[21,1,22,30],[25,1,26,30],[27,2,27,6],[27,9,27,13],[27,16,27,21],[27,23,27,27],[29,1,30,24],[31,1,32,30],[33,1,34,30],[36,1,36,9],[39,0,39,31],[75,1,75,30],[77,1,77,24],[78,1,80,24],[80,27,80,30],[82,1,84,24],[84,27,84,30],[86,1,86,24],[88,1,90,24],[90,27,90,30],[92,1,93,24],[94,1,94,30],[97,1,99,24],[99,27,99,30],[101,1,102,30],[103,1,103,29],[104,1,104,24],[106,1,107,24],[108,1,109,24],[111,1,111,24],[113,1,115,23],[115,26,115,29],[117,1,120,30],[122,1,122,30],[123,2,123,5],[125,1,125,30],[127,0,127,31],[144,1,144,30],[146,1,147,24],[148,1,148,24],[149,1,149,17],[149,18,149,30],[151,1,151,17],[151,18,151,30],[153,1,153,17],[153,18,154,30],[156,1,156,16],[156,18,156,30],[158,1,158,30],[159,1,159,30],[161,1,163,24],[163,27,163,30],[165,1,165,30],[168,1,168,13],[168,18,168,30],[170,1,170,13],[170,18,171,30],[173,0,173,31],[174,0,174,31],[175,0,175,31],[176,0,176,31],[177,0,177,31],[178,0,178,31],[179,0,179,31],[180,0,180,31],[181,0,181,31]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
[]
[]
[]
["Załacznik nr 5 do Regulaminu Funduszu Pożyczka Płynnnościowa POIR"]
[]
["Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc publiczną związaną z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 oraz jej skutków"]
[]
[null,"A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna1)",{"$nulls":15},"A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc publiczną w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce2)"]
[null,"1. Identyfikator podatkowy NIP podmiotu",{"$nulls":15},"1a. Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)"]
[]
[null,"2. Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu",{"$nulls":15},"2a. Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika"]
[]
[null,"3. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu",{"$nulls":15},"3a. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika"]
[]
[]
[]
[]
[null,"4. Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę4)"]
[]
[]
[null,"5. Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. poz. 1885, z późn. zm.)5)"]
[]
[]
[]
[null,"6. Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1, z późn. zm.)"]
[]
[null,null,"mikroprzedsiębiorca",{"$nulls":6},"mały przedsiębiorca",{"$nulls":6},"średni przedsiębiorca",{"$nulls":6},"inny przedsiębiorca"]
[]
[null,"7. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, jest powiązany z innymi przedsiębiorcami zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014?",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy podać identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców: "]
[]
[]
[]
[]
[null,"8. Data utworzenia podmiotu"]
[{"$nulls":3}," - ",null,null," - "]
[]
["Strona 1 z 3"]
{"$rows_empty":35}
[null,"B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna"]
[]
[null,"1. Czy na dzień 31 grudnia 2019 r.:"]
[null,"a) w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz  spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższała 50% wysokości kapitału zarejestrowanego6)?",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[{"$nulls":27},"nie dotyczy"]
[]
[null,"b) w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższała 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki?\n\n",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[{"$nulls":27},"nie dotyczy"]
[]
[null,"c) podmiot spełniał kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? ",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"d) w przypadku podmiotu innego niż mikroprzedsiębiorca, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu ostatnich dwóch lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 7,5 a stosunek zysku operacyjnego powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1?",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[{"$nulls":27},"nie dotyczy"]
[]
[null,"2. Czy na dzień ubiegania się o pomoc jest spełniona jedna z przesłanek, o których mowa w pkt 1?",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"Jeżeli tak, należy wskazać, która z przesłanek, o których mowa w pkt 1, jest spełniona:"]
[null,"1a)",null,null,"1b)",null,null,"1c)",null,null,"1d)"]
[]
[null,"3. W przypadku mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiebiorcy, czy na dzień ubiegania się o pomoc podmiot jest objęty postępowaniem upadłościowym?",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[{"$nulls":27},"nie dotyczy"]
[]
[null,"C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot, któremu ma być udzielona pomoc publiczna"]
[]
[null,"1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, prowadzi dzialalność:"]
[null,"a) w sektorze rybołówstwa i akwakultury?",{"$nulls":24},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"b) w zakresie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?",{"$nulls":24},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"c) w zakresie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?",{"$nulls":24},"tak",null,null,"nie"]
[]
[]
[null,"2. Czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na działalność wskazaną w pkt 1 lit. a-c?",{"$nulls":24},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"3. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1 lit. a lub b, czy jest zapewniona rozdzielność rachunkowa7) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy (w jaki sposób)?",{"$nulls":24},"tak",null,null,"nie"]
[]
[{"$nulls":26},"nie dotyczy"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"4. W przypadku gdy pomoc ma być udzielona na realizację określonego przedsięwzięcia, należy podać jego opis, lokalizację, planowaną datę jego rozpoczęcia i zakończenia oraz wykaz kosztów kwalifikowanych w wartości nominalnej i zdyskontowanej:"]
[null,null,"nie dotyczy"]
[]
[]
[]
["Strona 2 z 3"]
{"$rows_empty":16}
[null,"D. Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej związanej z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem epidemii COVID-19 oraz jej skutków lub na to samo przedsięwzięcie"]
[]
[null,"1. Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc, otrzymał już inną pomoc publiczną związaną z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem epidemii COVID-19 oraz jej skutków?",{"$nulls":24},"tak",null,null,"nie"]
[]
[null,"2. Jeżeli tak, należy wskazać: "]
[null,"a)  wartość pomocy w złotych oraz datę jej otrzymania"]
[]
[null,"b) rodzaj i formę otrzymanej pomocy (przykładowo dotacja, pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka zwrotna, ulga podatkowa)"]
[]
[null,"c) nazwę oraz adres podmiotu udzielającego pomocy"]
[]
[]
[null,"d) podstawę prawną8)"]
[]
[null,"3. W przypadku gdy wnioskowana pomoc zostanie przeznaczona na przedsięwzięcie, na które podmiot otrzymał już jakąkolwiek inną pomoc publiczną, należy podać opis tego przedsięwzięcia, wykaz kosztów, na które została udzielona pomoc, podstawę prawną, datę udzielenia pomocy, jej wartość w złotych oraz nazwę i adres podmiotu udzielającego pomocy:"]
[]
[]
[null,"4. W przypadku mikroprzedsiębiorcy lub małego przedsiębiorcy, czy podmiot otrzymał pomoc na ratowanie, która nie została spłacona, lub pomoc na restrukturyzację i nadal podlega planowi restrukturyzacji?",{"$nulls":25},"tak",null,null,"nie"]
[]
[{"$nulls":27},"nie dotyczy"]
[]
[null,"E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji"]
[]
[null,"Imię i nazwisko",{"$nulls":16},"Numer telefonu"]
[]
[null,"Stanowisko służbowe",{"$nulls":16},"Data i podpis"]
[]
[]
[]
["1)  W przypadku gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo  partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę, pod jaką spółka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki."]
["2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza)."]
["3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP."]
["4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php."]
["5) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód."]
["6) Warunek jest spełniony, jeżeli po odjęciu wartości skumulowanych strat od sumy kapitałów o charakterze rezerwowym (takich jak kapitał zapasowy, kapitał rezerwowy oraz kapitał z aktualizacji wyceny) uzyskano wynik ujemny, którego wartość bezwzględna przekracza połowę wartości kapitału zarejestrowanego, tj. akcyjnego lub zakładowego. "]
["7) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2019 r. poz. 351, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów."]
["8) Należy podać np. przepis ustawy, tytuł rozporządzenia oraz numer decyzji lub umowy, na podstawie których została udzielona pomoc."]
["Strona 3 z 3"]